Idade Avançada Reduz a Tipicidade da Apresentação Clínica em Pacientes Com Dor Torácica Aguda Relacionada a Doença Coronária Obstrutiva? / Does Advanced Age Reduce the Typicality of Clinical Presentation in Patients with Acute Chest Pain Related to Coronary Artery Disease?

Resumo Fundamento De acordo com o pensamento diagnóstico tradicional, indivíduos muito idosos estão mais predispostos a desenvolver sintomas atípicos em síndromes coronarianas agudas. Objetivo Testar a hipótese de que indivíduos muito idosos estão mais predispostos a manifestações de dor torácica atípica devido à doença arterial coronariana obstrutiva (DAC). Métodos O Registro de dor torácica inclui pacientes internados com dor torácica aguda. Primeiramente, foi construído o índice de tipicidade dessa manifestação clínica: a soma de 12 características de sintomas (8 sintomas típicos e 4 sintomas atípicos). No subgrupo de pacientes com etiologia coronariana, o índice de tipicidade foi comparado entre octogenários e não octogenários. A significância estatística foi definida por p<0,05. Resultados 958 pacientes foram incluídos no registro, sendo que 486 (51%) tinham etiologia supostamente coronariana. Nesse grupo, 59 (12%) octogenários (idade 84±3,5; 50% homens) foram comparados a 427 pacientes com idade <80 (60±12 anos; 71% homens). O índice de tipicidade em octogenários foi 3,42±1,92, que é semelhante ao de não octogenários (3,44±1,74; p=0,092 na análise univariada e p=0,80 após ajuste para sexo pela análise de variância — ANOVA). Também não houve diferença estatisticamente significativa quando a amostra foi dividida em idade mediana (62 anos; 3,41±1,77 vs. 3,49 ± 1,77; p=0,61). Não houve associação linear estatisticamente significativa entre idade e índice de tipicidade (r=- 0,05; p=0,24). A análise de regressão logística para predição de DAC na amostra geral de 958 pacientes não mostrou interação do índice de tipicidade com a idade numérica (p=0,94), octogenários (p=0,22) ou idade acima da mediana (p=0,74). Conclusão Em pacientes com dor torácica aguda de etiologia coronariana, a idade avançada não influencia o quadro clínico típico.

Abstract Background According to traditional diagnosis thinking, very elderly individuals are more predisposed to develop atypical symptoms in acute coronary syndromes. Objective To test the hypothesis that very elderly individuals are more predisposed to atypical chest pain manifestations due to obstructive coronary artery disease (CAD). Methods The Registry of Thoracic Pain includes patients admitted with acute chest pain. Firstly, the typicality index of this clinical manifestation was constructed: the sum of 12 symptom characteristics (8 typical and 4 atypical symptoms). In the subgroup of patients with coronary etiology, the typicality index was compared between octogenarian and non-octogenarian individuals. Statistical significance was defined by p<0.05. Results 958 patients were included in the registry, and 486 (51%) had a supposedly coronary etiology. In this group, 59 (12%) octogenarians (age 84±3.5, 50% men) were compared to 427 patients aged <80 (60±12 years, 71% men). The typicality index in octogenarians was 3.42±1.92, which is similar to that of non-octogenarians (3.44±1.74; p=0.92 in univariate analysis and p=0.80 after adjustment for sex by analysis of variance — ANOVA). There was also no statistically significant difference when the sample was divided into median age (62 years; 3.41±1.77 vs. 3.49 ± 1.77; p=0.61). There was no statistically significant linear association between age and typicality index (r=- 0.05; p=0.24). Logistic regression analysis for prediction of CAD in the general sample of 958 patients showed no interaction of typicality index with numeric age (p=0.94), octogenarians (p=0.22) or age above median (p=0.74). Conclusion In patients with acute chest pain of coronary etiology, advanced age does not influence the typical clinical presentation.

Frequência e características dos respondedores a uma intervenção educacional para redução de testes cardíacos inapropriados: um subestudo do Echo WISELY Trial / Frequency and characteristics of responders to an educational intervention to reduce inappropriate heart testing: a sub-study of the Echo WISELY Trial

Introdução: O Echo WISELY Trial é um estudo controlado, randomizado, multicêntrico, cego pelo investigador, que avaliou uma intervenção educacional com base nos critérios de uso apropriado para ecocardiografia para redução da proporção de ecocardiogramas raramente apropriados realizados ambulatorialmente. Objetivo: Descrever a prevalência e identificar preditores de responsividade de médicos respondedores submetidos à intervenção educacional no Echo WISELY Trial. Métodos: Médicos do grupo intervenção receberam um programa educacional multifacetado. O médico respondedor foi definido como aquele que apresentou redução >2,5% na média proporcional de exames raramente apropriados solicitados entre o primeiro trimestre (linha de base) e qualquer um dos seguintes trimestres (segundo ao sexto). Foram comparadas as características do médico (sexo, tempo de formação, especialidade médica e local de trabalho) com as classificações dos ecocardiogramas (apropriado, talvez apropriado e raramente apropriado) e razões clínicas para ecocardiogramas solicitados utilizando teste do qui-quadrado. A significância estatística foi indicada por p < 0,05 bicaudal. Resultados: Foram analisados 4.605 exames solicitados nos seis hospitais participantes de Ontário e randomizados para o braço intervenção. Dentre os 36 médicos incluídos, 26 (72%) foram classificados como respondedores. Entre as variáveis analisadas, não houve diferença significativa entre médicos respondedores e não respondedores à intervenção educacional. O número de exames raramente apropriados solicitados pelos respondedores foi significativamente menor que o de não respondedores (234; 8,67% versus 261; 13,8%; p < 0,0001). Conclusão: A prevalência de médicos respondedores é alta, porém não foram identificados preditores de responsividade à intervenção educacional entre as variáveis analisadas. Isso pode decorrer de aspectos psicológicos e características pessoais dos médicos, que não foram incluídos nesta pesquisa.(AU)

Introduction: The Echo WISELY Trial is a controlled randomized multicenter investigator-blinded study that evaluated an educational intervention based on the criteria for appropriate use of echocardiography to reduce the proportion of rarely appropriate outpatient echocardiograms performed. Objective: To describe the prevalence and identify predictors of the responsiveness of responding physicians subjected to an educational intervention in the Echo WISELY Trial. Methods: The intervention group physicians received a multifaceted educational program. A responding physician was defined as one who had a >2.5% reduction in the proportional mean of rarely appropriate tests requested between the first trimester (baseline) and any of the following trimesters (second to sixth). Physician characteristics (sex, time since graduation, medical specialty, and workplace) were compared to the echocardiogram ratings (appropriate, maybe appropriate, and rarely appropriate) and clinical reasons for the requested echocardiograms using the chi-square test. Statistical significance was indicated by a two-tailed p < 0.05. Results: A total of 4,605 tests requested at the six participating hospitals in Ontario were analyzed and randomized for the intervention arm Of the 36 included physicians, 26 (72%) were classified as responders. Of the variables analyzed, there was no significant difference in the outcomes of the responders versus non-responders to the educational intervention. The number of rarely appropriate tests requested by the responders was significantly lower than that of the non-responders (234 [8.67%] versus 261 [13.8%]; p < 0.0001). Conclusion: The prevalence of responder physicians was high, but predictors of responsiveness to educational intervention were not identified among the analyzed variables. This may be a result of the psychological aspects and personal characteristics of the physicians, which were not included in this research. (AU)

Ecocardiografia e Análise de Doenças Cardiovasculares Subclínicas em Povos Indígenas que Vivem em Diferentes Graus de Urbanização: Projeto de Aterosclerose nas Populações Indígenas (Pai) / Echocardiography and Analysis of Subclinical Cardiovascular Diseases in Indigenous People Living in Different Degrees of Urbanization: Project of Atherosclerosis Among Indigenous Populations (Pai

Fundamento: O processo de urbanização tem impacto na carga de doenças cardiovasculares. As populações indígenas podem sofrer uma transição epidemiológica devastadora. Objetivos: Descrever o protocolo de estudo do Projeto de Aterosclerose nas Populações Indígenas (PAI) para avaliar a análise ecocardiográfica e as doenças cardiovasculares (CV) subclínicas em populações indígenas de acordo com o grau de urbanização e mostrar resultados preliminares do estudo piloto. Métodos: O PAI é um estudo transversal, com voluntários com idade entre 30 e 70 anos, em grupos indígenas brasileiros expostos a estágios baixos e avançados de urbanização (Fulni-ô e Truká, respectivamente) e um grupo controle urbano, excluindo indivíduos com doenças CV conhecidas ou em hemodiálise. O estudo piloto começou no território de Fulni-ô em setembro de 2016. Os participantes foram submetidos a avaliação clínica e laboratorial, eletrocardiograma (ECG), ultrassonografia de carótidas e um protocolo ecocardiográfico abrangente, incluindo strain longitudinal global (SLG) avaliado por speckle tracking. Os resultados preliminares são descritos de acordo com o sexo em uma análise univariada. Resultados: O estudo piloto avaliou o protocolo descrito em 55 indivíduos do grupo indígena Fulni-ô (48,7 ± 12,0 anos, 80% mulheres). Foram encontrados fatores de risco tradicionais como hipertensão, diabetes e dislipidemia em 40%, 36% e 54%, respectivamente, sem diferenças estatísticas significativas entre os sexos. O uso de tabaco mostrou-se extremamente prevalente, referido em 91% dos participantes. Os parâmetros derivados da ecocardiografia estavam, em média, dentro da faixa normal. No entanto, a média do SLG foi de 17,3 ± 3,4% (p 0,73 por sexo). Conclusão: Descrevemos o protocolo do estudo PAI para avaliar doenças cardiovasculares subclínicas e fatores de risco em populações indígenas de acordo com o estágio de urbanização. Resultados preliminares sugerem alta prevalência desses na população indígena em menor grau de urbanização.

Background: The urbanization process impacts the burden of cardiovascular disease (CVD). Indigenous populations can undergo a devastating epidemiological transition. Objective: The present study aimed to describe the Project of Atherosclerosis among Indigenous Populations (PAI) study protocol for assessing echocardiographic images and subclinical CVD in indigenous populations according to the degree of urbanization and report its preliminary results. Methods: The PAI is a cross-sectional study that includes volunteers aged 30­70 years among Brazilian indigenous groups exposed to low and advanced stages of urbanization (Fulni-ô and Truká, respectively) and an urban control group. Individuals with known CVD or who were on hemodialysis were excluded. The pilot study began in Fulni-ô territory in September 2016. The participants underwent clinical and laboratory

Strain Longitudinal e Acidente Vascular Encefálico Isquêmico na Ausência de Cardiopatia Conhecida / Longitudinal Strain and Ischemic Stroke in the Absence of Known Heart Disease

Fundamento: O acidente vascular encefálico (AVE) é prevalente no mundo. Reconhecimento precoce da doença cardiovascular subclínica pode predizer um primeiro episódio de AVE isquêmico; o speckle tracking associado à ecocardiografia (STE) permite detecção precoce da disfunção miocárdica subclínica. Objetivo: Provar a associação entre deformação miocárdica avaliada pelo STE e primeiro episódio de AVE em indivíduos saudáveis. Método: Incluímos participantes entre 40-80 anos com primeiro episódio de AVE isquêmico sem cardiopatia conhecida, pareados por sexo, idade e hipertensão com grupo controle saudável na proporção 1:2. STE avaliou strain longitudinal (SL) do ventrículo esquerdo (VE), e ecocardiografia tradicional foi realizada. Análises univariada e multivariada avaliaram as relações do AVE com fatores de risco cardiovasculares e parâmetros derivados da ecocardiografia. Resultado: 29 casos e 62 controles foram incluídos. Média etária foi 60 ± 12 anos; 54% eram homens. Tabagismo foi mais prevalente em casos do que em controles (34% vs. 9%; p=0.001). Nenhum outro fator de risco evidenciou diferença estatística. Casos tiveram menor deformação miocárdica comparados aos controles (SL -16.7 ± 3.4% vs. -19.2 ± 2.8%; p < 0.001). Não houve diferença em relação aos parâmetros ecocardiográficos tradicionais. Após ajuste para tabagismo e hiperlipidemia, SL manteve-se independentemente associado com AVE (OR=1.3; 95% CI, 1.1 ­ 1.6; p=0.005). A área abaixo à curva ROC para AVE aumentou significativamente após adicionar SL ao tabagismo (0.65 para 0.78, respectivamente; p=0.009). Conclusão: SL tem independente associação com o primeiro episódio de AVE isquêmico em adultos de média idade com corações geralmente normais. SL pode ser potencial marcador de risco nesta população

Background: Stroke is prevalent worldwide, and early recognition of subclinical cardiovascular (CV) disease could predict a first ischemic stroke (IS) episode. Speckle-tracking echocardiography (STE) allows the detection of early subclinical myocardial dysfunction. Aim: To examine the association between myocardial deformation, evaluated by STE, and first episode of IS in a sample of otherwise healthy patients. Methods: We included individuals between 40­80 years old, with a first incidence of IS, with no known CV disease, matched to healthy controls by sex, age, and hypertension at a 1:2 ratio. STE was used to assess LV global longitudinal strain (GLS), and traditional echocardiography was performed. Univariate and multivariable analyses were performed to assess the relationship among stroke, CV risk factors, and echocardiographyderived parameters. Results: A total of 29 cases and 62 controls were included. The mean age of the patients was 60 ± 12 y/o, and 54% were males. Smoking was more prevalent in cases compared to controls (34% vs. 9%; p = 0.001), and there were no significant differences in the other examined risk factors. Cases had less myocardial deformation compared to controls (GLS: -16.7% ± 3.4% vs. -19.2 ± 2.8%; p < 0.001), and there was no

Implementation of the Choosing Wisely Campaign at a Medical Clinic Internship / Implementação da Campanha Choosing Wisely no Internato de Clínica Médica

Abstract: Objective: to evaluate the implementation of the Choosing Wisely (CW) campaign strategies at a medical clinic internship. Methods: This interventional study involved internship teachers and students, using online questionnaires on the SurveyMonkey platform, and face-to-face activities. Using the Delphi technique, teachers identified three unnecessary situations that commonly occur in practice. The recommendations were grouped by frequency and subject, adapted to the CW format. A Likert scale was used to classify the specialists' opinion aiming to obtain the final list of recommendations. Before the introduction of the CW campaign, we conducted an Objective Structured Clinical Examination (OSCE). Two groups of students were compared: one group that underwent the same OSCE evaluation before the implementation of the CW campaign (110), and another group that participated of all educational actions (n = 98). The CW campaign was implemented by developing educational actions using the recommendations during workshops, banners, and theoretical evaluation, in addition to an Objective Structured Clinical Examination (OSCE). Results: after grouping the recommendations, 24 items remained. The specialists selected eight recommendations by frequency, addressing unnecessary behaviors such as requesting multiple exams, overuse of non-hormonal anti-inflammatory drugs, the indication of digestive endoscopy in younger patients with dyspepsia, excessive chest X-rays in intensive care unit, prescribing antibiotic prophylaxis for longer than recommended, routine indication of allergic tests, inadequate initial screening for thyroid assessment, and spirometry in asymptomatic patients. The educational actions resulted in a process of awareness and discussion among the participants, evidenced by theoretical evaluation (> 95%), as well as in the OSCE, where the level of successes was higher in the exposed group when compared to the nonexposed group (p = 0.001). Conclusion: the implementation of the CW campaign improved the clinical skills of medical clinic internship students and allowed positive discussions about cost-consciousness in health.

Resumo: Objetivo: avaliar a implementação de estratégias da campanha Choosing Wisely (CW) no internato de clínica médica. Métodos: Este estudo de intervenção envolveu professores e alunos do internato, por meio de questionários on-line na plataforma SurveyMonkey e atividades presenciais. Usando a técnica Delphi, os professores identificaram três situações desnecessárias que geralmente ocorrem na prática. As recomendações foram agrupadas por frequência e assunto e adaptadas ao formato CW. Utilizou-se uma escala Likert para classificar a opinião dos especialistas, obtendo-se a lista final de recomendações. Antes da introdução da campanha da CW, realizamos um Exame Clínico Objetivo Estruturado (OSCE). Foram comparados dois grupos de estudantes: um grupo que realizou a avaliação OSCE antes da implantação da campanha CW (110) e outro que participou de todas as ações educativas (n = 98). Implementamos a campanha da CW, desenvolvendo ações educativas usando as recomendações durante oficinas, banners e avaliação teórica, além de um Exame Clínico Objetivo Estruturado (OSCE). Resultados: após o agrupamento das recomendações, restaram 24 itens. Os especialistas selecionaram oito recomendações, abordando comportamentos desnecessários como solicitação de vários exames, uso excessivo de anti-inflamatórios não hormonais, indicação de endoscopia digestiva para pacientes mais jovens com dispepsia, excesso de radiografia de tórax em unidade de terapia intensiva, prescrição de profilaxia antibiótica por mais tempo do que o recomendado, indicação de rotina de testes alérgicos, triagem inicial inadequada para avaliação da tireóide e espirometria em pacientes assintomáticos. As ações educativas resultaram em conscientização e discussão entre os participantes, evidenciado por meio de avaliação teórica (> 95%), bem como no OSCE, onde o nível de sucessos foi maior no grupo exposto quando comparado ao grupo não exposto (p = 0,001). Conclusão: a implementação da campanha CW melhorou as habilidades clínicas dos estudantes do internato em clínica médica e permitiu discussões positivas sobre custo-consciência em saúde.

Behavioral Influence of Known Prognostic Markers on the Cardiologist's Decision following Acute Coronary Syndrome: the GRACE Score Paradox / Influência comportamental da predição de risco no processo de decisão do cardiologista: o paradoxo do Escore GRACE

Abstract Background: Behavioral scientists consistently point out that knowledge does not influence decisions as expected. GRACE Score is a well validated risk model for predicting death of patients with acute coronary syndromes (ACS). However, whether prognostic assessment by this Score modulates medical decision is not known. Objective: To test the hypothesis that the use of a validated risk score rationalizes the choice of invasive strategies for higher risk patients with non-ST-elevation ACS. Methods: ACS patients were consecutively included in this prospective registry. GRACE Score was routinely used by cardiologists as the prognostic risk model. An invasive strategy was defined as an immediate decision of the coronary angiography, which in the selective strategy was only indicated in case of positive non-invasive test or unstable course. Firstly, we evaluated the association between GRACE and invasiviness; secondly, in order to find out the actual determinants of the invasive strategy, we built a propensity model for invasive decision. For this analysis, a p-value < 0.05 was considered as significant. Results: In a sample of 570 patients, an invasive strategy was adopted for 394 (69%). GRACE Score was 118 ± 38 for the invasive group, similar to 116 ± 38 for the selective group (p = 0.64). A propensity score for the invasive strategy was derived from logistic regression: positive troponin and ST-deviation (positive associations) and hemoglobin (negative association). This score predicted an invasive strategy with c-statistics of 0.68 (95%CI: 0.63-0.73), opposed to GRACE Score (AUC 0.51; 95%CI: 0.47-0.57). Conclusion: The dissociation between GRACE Score and invasive decision in ACS suggests that the knowledge of prognostic probabilities might not determine medical decision.

Resumo Fundamento: Cientistas behavioristas ressaltam consistentemente que conhecimento não influencia decisão como esperado. O escore GRACE é um modelo de risco bem validado para prever morte de pacientes com síndromes coronarianas agudas (SCA). Todavia, não se sabe se a avaliação prognóstica pelo GRACE modula decisão médica. Objetivo: Testar a hipótese de que a utilização de escore de risco validado racionaliza a escolha de estratégias invasivas para pacientes de alto risco com SCA sem supradesnivelamento do segmento ST. Métodos: Pacientes com SCA foram consecutivamente incluídos neste registro prospectivo. O escore GRACE foi rotineiramente utilizado pelos cardiologistas como modelo de risco prognóstico. Estratégia invasiva foi definida como decisão imediata de cinecoronariografia, que na conservadora só era indicada se teste não invasivo positivo ou curso instável. Primeiro, avaliamos a associação entre GRACE e invasividade; segundo, a fim de descobrir atuais determinantes da estratégia invasiva, construímos um modelo de propensão para ela. Foi considerado significante um valor de p < 0,05 para esta análise. Resultados: Em amostra de 570 pacientes, estratégia invasiva foi adotada para 394 (69%). O escore GRACE foi de 118 ± 38 para o grupo invasivo, semelhante a 116 ± 38 do conservador (p = 0,64). O escore de propensão para estratégia invasiva foi derivado da regressão logística: troponina positiva e desvio de ST (associações positivas) e hemoglobina (associação negativa). Esse escore predisse estratégia invasiva com estatística-c de 0,68 (IC95%: 0,63-0,73), contrariando o Escore GRACE (AUC 0,51; IC95%: 0,47-0,57). Conclusão: A dissociação observada entre o valor do Escore GRACE e decisão invasiva em SCA sugere que o pensamento probabilístico pode não ser um importante determinante da decisão médica.

Estresse gravitacional no pós-operatório de cirurgia cardíaca / Gravitational stress in postoperative heart surgery

INTRODUÇÃO: Após a cirurgia cardíaca, a mobilização precoce busca o ganho funcional e um melhor condicionamento para as próximas fases da reabilitação cardiovascular, tendo o estresse gravitacional(EG)um importante papel para o retorno destas atividades, através da integridade dos mecanismos compensatórios cardiovasculares. OBJETIVO: verificar o comportamento de variáveis circulatórias e respiratórias durante o EG no pós-operatório de cirurgia cardíaca. MÉTODOS E MATERIAIS: Estudo observacional, transversal e analítico, composto por 83 indivíduos adultos clinicamente estáveis, submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio ou abordagem valvar. Excluídos aqueles com dificuldade de compreensão das atividades realizadas, além de comprometimento motor e/ou neurológico que impossibilitassem a realização do EG, de forma adaptada. Foram coletados os dados circulatórios e respiratórios no 1° minuto para cada etapa através do monitor multiparamétrico Gemedical Systems@. RESULTADOS: As frequências cardíaca e respiratória apresentaram um aumento com significância estatística (p ≤ 0,01), quando analisado seus valores de variação de decúbito dorsal para sedestação e decúbito dorsal para ortostase. CONCLUSÃO: As variáveis hemodinâmicas e respiratórias se comportam de acordo com a resposta fisiológica durante o EG, sugerindo que esse procedimento é seguro no ambiente da terapia intensiva, mesmo se tratando de um pós-operatório de alta complexidade. [AU]

INTRODUCTION: after cardiac surgery, early mobilization seeks functional gain and better conditioning for the next phases of cardiac rehabilitation, with gravitational stress (GS) playing an important role in the return of these activities through the integrity of cardiovascular compensatory mechanisms. OBJECTIVE: to verify the behavior of circulatory and respiratory variables during (GS) in the postoperative period of cardiac surgery. METHODS AND MATERIALS: observational cross-sectional analytical study, consisted of 83 clinically stable adults undergoing coronary artery bypass or valve surgery approach. Excluded those with difficulty understanding the activities performed, in addition to motor and / or neurological impairment that made it impossible to perform GS, an adapted form. Circulatory and respiratory data were collected in the 1st minute for each stage using the multi-parameter monitor Gemedical Systems@.RESULTS: The heart and respiratory rates showed an increase was statistically significant (p ≤ 0.01) when analyzed their dorsal range of values for sedestation and supine to standing position. CONCLUSION: hemodynamic and respiratory variables behave in accordance with the physiological response during GS, suggesting that this procedure is safe within the intensive care setting, even if a treating postoperative high complexity. [AU]

Option for the radial versus femoral access in coronary intervention in acute coronary syndromes: a risk-treatment paradox / Opção para o acesso radial versus femoral na intervenção coronária em síndromes coronárias agudas: um paradoxo de tratamento de risco

Background: In coronary procedures, although the radial approach protects patients from hemorrhagic complications, it is technically more complex than the femoral approach. Objectives: To test the hypothesis that the radial approach is the procedure of choice in ACS patients due to the high risk of bleeding; and to identify independent predictors of the choice for radial access. Methods: Patients admitted for ACS who underwent invasive coronary procedure were included. We registered the type of access (femoral or radial) chosen by the physician for the first angiography; the investigators did not interfere with this choosing process. Student's t-test was used for comparisons between the CRUSADE and ACUITY scores. Predictors of radial access were compared between the groups. Statistical significance was defined by p < 0,05.Results: Radial access was chosen in 67% of 347 consecutive patients. Patients who underwent radial approach had lower risk of bleeding determined by CRUSADE (30 ± 14 vs. 37 ± 15; p < 0.001) as compared with femoral access. In multivariate analysis, four variables were identified as independent predictors negatively associated with radial access ­ age (OR = 0.98; 95%CI = 0.96 ­ 0.99), creatinine (OR = 0.54; 95%CI = 0.3 ­ 0.98), signs of left ventricular failure (OR = 0.45; 95% CI = 0.22 ­ 0.92) and previous CABG (OR = 0.022; 95%CI = 0.003 ­ 0.166). Conclusion: The propensity to choose radial over femoral access in coronary intervention was not primarily influenced by patients' bleeding risk. Predictors of this decision, identified in the study, indicated less complex patients, suggesting that the difficulty in performing the technique was a stronger determinant than its potential antihemorrhagic effect

Preditores da doença arterial coronariana obstrutiva em edema agudo de pulmão de origem não definida / Preditors of coronary obstructive disease in acute pulmonary edema of unclear origin

Background: Cardiogenic Acute Pulmonary Edema (APE) is considered one of the main medical emergencies, and it is the extreme manifestation of acute heart failure. The main etiology of heart failure is ischemic heart disease. To date, the definition of ischemic etiology in acute pulmonary edema was based on criteria such as: clinical history of ischemic heart disease, noninvasive examinations and, in other patients, coronary angiography. Classified as such, ischemic heart disease has been shown to be its main etiology. The high prevalence between these two diseases was evaluated, but not by the exclusive angiographic criterion, the gold standard of this pathology and the reason of this study. Objective: To evaluate the predictors of obstructive coronary artery disease in patients with acute pulmonary edema of unclear origin. Method: Patients admitted to a cardiovascular disease referral emergency unit were recruited to undergo coronary angiography if the acute pulmonary edema etiology was not adequately elucidated. Obstructive coronary disease was considered if at least one epicardial vessel had 70% of occlusion. Results: Obstructive coronary disease was classified by coronary angiography in 149 consecutively evaluated patients, and coronary artery obstruction was the outcome variable of the predictor model. Among the variables related to coronary disease, the predictor variables were the history of coronary artery disease (p < 0.001) and myocardium segmental deficit at the echocardiogram (p < 0.02). Conclusion: The antecedent of coronary disease and the myocardium segmental deficit at the echocardiogram were able to discriminate patients with acute pulmonary edema associated with obstructive coronary disease. Troponin values classified by two cardiologists as secondary to an acute non-ST-segment elevation myocardial infarction, and chest pain preceding the clinical picture were not able to discriminate patients with or without coronary obstruction and thus, the diagnosis of obstructive coronary disease should not be pursued based on the troponin value and/or chest pain preceding the clinical picture

Fundamento: O Edema Agudo de Pulmão cardiogênico é considerado uma das maiores emergências médicas, é a manifestação extrema da insuficiência cardíaca aguda. A principal etiologia da insuficiência cardíaca é a cardiopatia isquêmica. Até o momento, a definição da etiologia isquêmica no edema agudo de pulmão foi baseada em critérios como: história clínica de doença cardíaca isquêmica, exames não invasivos e, em outros pacientes, na cinecoronariografia. Desta forma classificada, a doença isquêmica do coração demonstrou ser sua principal etiologia. A alta prevalência entre estas duas doenças foi avaliada, mas não pelo critério angiográfico exclusivo, o padrão-ouro desta patologia, a razão deste estudo. Objetivo: Avaliar os preditores da doença arterial coronária obstrutiva nos portadores de Edema Agudo de Pulmão de origem claramente não definida. Método: Pacientes admitidos em um pronto-socorro de referência no tratamento das doenças cardiovasculares foram recrutados a realizar a coronariografia se a etiologia do edema agudo de pulmão não era devidamente esclarecida. A doença coronária obstrutiva foi considerada se ao menos um vaso epicádico tivesse oclusão = 70%. Resultados: A doença coronária obstrutiva foi classificada pela cinecoronariografia em 149 pacientes consecutivamente avaliados, a obstrução da artéria coronária foi a variável desfecho do modelo preditor. Dentre as variáveis relacionadas a doença coronária, as variáveis preditoras foram a história de doença da artéria coronária (p < 0,001) e o déficit segmentar do miocárdio ao ecocardiograma (p < 0,02). Conclusão: O antecedente de doença coronariana e o déficit segmentar do miocárdio ao ecocardiograma foram capazes de discriminar pacientes com edema agudo de pulmão associado a doença coronária obstrutiva. Valores da troponina classificados por dois cardiologistas como secundário a um infarto agudo do miocárdio sem elevação do segmento ST a e a dor torácica antecedendo o quadro não foram capazes de discriminar doentes com ou sem obstrução coronária, logo, o diagnóstico de doença coronária obstrutiva não deve ser perseguido baseado no valor da troponina e ou dor torácica antecedendo o quadro

Urbanization is Associated with Increased Trends in Cardiovascular Mortality Among Indigenous Populations: the PAI Study / Urbanização Associa-se com Tendência a Maior Mortalidade Cardiovascular em Populações Indígenas: o Estudo PAI

Abstract Background: The cardiovascular risk burden among diverse indigenous populations is not totally known and may be influenced by lifestyle changes related to the urbanization process. Objectives: To investigate the cardiovascular (CV) mortality profile of indigenous populations during a rapid urbanization process largely influenced by governmental infrastructure interventions in Northeast Brazil. Methods: We assessed the mortality of indigenous populations (≥ 30 y/o) from 2007 to 2011 in Northeast Brazil (Bahia and Pernambuco states). Cardiovascular mortality was considered if the cause of death was in the ICD-10 CV disease group or if registered as sudden death. The indigenous populations were then divided into two groups according to the degree of urbanization based on anthropological criteria:9,10 Group 1 - less urbanized tribes (Funi-ô, Pankararu, Kiriri, and Pankararé); and Group 2 - more urbanized tribes (Tuxá, Truká, and Tumbalalá). Mortality rates of highly urbanized cities (Petrolina and Juazeiro) in the proximity of indigenous areas were also evaluated. The analysis explored trends in the percentage of CV mortality for each studied population. Statistical significance was established for p value < 0.05. Results: There were 1,333 indigenous deaths in tribes of Bahia and Pernambuco (2007-2011): 281 in Group 1 (1.8% of the 2012 group population) and 73 in Group 2 (3.7% of the 2012 group population), CV mortality of 24% and 37%, respectively (p = 0.02). In 2007-2009, there were 133 deaths in Group 1 and 44 in Group 2, CV mortality of 23% and 34%, respectively. In 2009-2010, there were 148 deaths in Group 1 and 29 in Group 2, CV mortality of 25% and 41%, respectively. Conclusions: Urbanization appears to influence increases in CV mortality of indigenous peoples living in traditional tribes. Lifestyle and environmental changes due to urbanization added to suboptimal health care may increase CV risk in this population.

Resumo Fundamento: O risco cardiovascular das diversas comunidades indígenas não está bem estabelecido e pode ser influenciado pelo processo de urbanização a que se submetem esses povos. Objetivos: Investigar o perfil da mortalidade cardiovascular (CV) das populações indígenas durante o rápido processo de urbanização altamente influenciado por intervenções governamentais de infraestrutura no Nordeste do Brasil. Métodos: Avaliamos a mortalidade de populações indígenas (≥ 30 anos) do Vale do São Francisco (Bahia e Pernambuco) no período de 2007-2011. Considerou-se mortalidade CV se a causa de morte constasse no grupo de doenças CV do CID-10 ou se tivesse sido registrada como morte súbita. As populações indígenas foram divididas em dois grupos conforme o grau de urbanização baseado em critérios antropológicos: Grupo 1 - menos urbanizadas (Funi-ô, Pankararu, Kiriri e Pankararé); e Grupo 2 - mais urbanizadas (Tuxá, Truká e Tumbalalá). Taxas de mortalidade de cidades altamente urbanizadas (Petrolina e Juazeiro) nas proximidades das áreas indígenas foram também avaliadas. A análise explorou tendências na porcentagem de mortalidade CV para cada população estudada. Adotou-se o valor de p < 0,05 como significância estatística. Resultados: Houve 1.333 mortes indígenas nas tribos da Bahia e de Pernambuco (2007-2011): 281 no Grupo 1 (1,8% da população de 2012) e 73 no Grupo 2 (3,7% da população de 2012), mortalidade CV de 24% e 37%, respectivamente (p = 0,02). Entre 2007 e 2009, houve 133 mortes no Grupo 1 e 44 no Grupo 2, mortalidade CV de 23% e 34%, respectivamente. Entre 2009 e 2010, houve 148 mortes no Grupo 1 e 29 no Grupo 2, mortalidade CV de 25% e 41%, respectivamente. Conclusões: A urbanização parece influenciar os aumentos de mortalidade CV dos povos indígenas vivendo de modo tradicional. Mudanças no estilo de vida e ambientais devidas à urbanização somadas à subótima atenção à saúde podem estar implicadas no aumento do risco CV nos povos indígenas.

The Presence and Extension of Myocardial Fibrosis in the Undetermined Form of Chagas' Disease: A Study Using Magnetic Resonance / Presença e Extensão da Fibrose Miocárdica na Forma Indeterminada da Doença de Chagas: Estudo de Ressonância Magnética

Abstract Background: Previous data has shown that patients in the indeterminate form of Chagas disease may present myocardial fibrosis as shown on through magnetic resonance imaging (MRI). However, there is little information available regarding the degree of severity of myocardial fibrosis in these individuals. This variable has the potential to predict the evolution of Chagas' disease into its cardiac form. Objectives: To describe the frequency and extent of myocardial fibrosis evaluated using an MRI in patients in the indeterminate form, and to compare it with other forms of the disease. Methods: Patients were admitted one after another. Their clinical history was collected and they were submitted to laboratory exams and an MRI. Results: Sixty-one patients with Chagas' disease, with an average age of 58 ± 9 years old, 17 patients in the indeterminate form, 16 in the cardiac form without left ventricular (LV) dysfunction and 28 in the cardiac form with LV dysfunction were studied. P <0.05 was considered to be statistically significant. Late enhancement was detected in 37 patients (64%). Myocardial fibrosis was identified in 6 individuals in indeterminate form (41%; 95% CI 23-66) in a proportion similar to that observed in cardiac form without LV dysfunction (44%); p = 1.0. Among the individuals with fibrosis, the total area of the affected myocardium was 4.1% (IIQ: 2.1 - 10.7) in the indeterminate form versus 2.3% (IIQ: 1-5) in the cardiac form without LV (p = 0.18). The left ventricular fraction ejection in subjects in the indeterminate form was similar to that of the individuals in the cardiac form without ventricular dysfunction (p = 0.09). Conclusion: The presence of fibrosis in the indeterminate form of Chagas' disease has a frequency and extension similar to that of in the cardiac form without dysfunction, suggesting that the former is part of a subclinical disease spectrum, rather than lacking cardiac involvement.

Resumo Fundamento: Dados prévios têm demonstrado que pacientes na forma indeterminada podem apresentar fibrose miocárdica à ressonância magnética (RM). No entanto, são poucas as informações disponíveis quanto ao grau de fibrose miocárdica apresentada por esses indivíduos, o que guardaria relação com o potencial dessa variável na predição de evolução para a forma cardíaca da doença de Chagas. Objetivos: Descrever a frequência e extensão da fibrose miocárdica avaliada por RM em pacientes da forma indeterminada, comparando com as outras formas da doença. Métodos: Pacientes consecutivamente admitidos tiveram história clínica colhida e foram submetidos à realização de exames laboratoriais e RM. Resultados: Foram estudados 61 pacientes portadores da doença de Chagas, com média de idade de 58 ± 9 anos, sendo 17 pacientes na forma indeterminada, 16 na forma cardíaca sem disfunção do ventrículo esquerdo (VE) e 28 na forma com disfunção do VE. Foi considerado estatisticamente significante p < 0,05. Realce tardio foi detectado em 37 pacientes (64%). Foi identificada fibrose miocárdica em 6 indivíduos na forma indeterminada (41%; IC95% 23 - 66), proporção semelhante à observada na forma cardíaca sem disfunção do VE (44%); p = 1,0. Entre os indivíduos com fibrose, a área total do miocárdio acometida foi de 4,1% (IIQ: 2,1 - 10,7) na forma indeterminada versus 2,3% (IIQ: 1 - 5) na forma cardíaca sem disfunção do VE (p = 0,18). A fração de ejeção do ventrículo esquerdo nos indivíduos na forma indeterminada foi semelhante aos portadores da forma cardíaca sem disfunção ventricular (p = 0,09). Conclusão: A presença de fibrose na forma indeterminada da doença de Chagas tem frequência e extensão semelhante à forma cardíaca sem disfunção, o que sugere que a primeira faz parte de um espectro de doença subclínica, em vez da ausência de acometimento cardíaco.

Prognostic Accuracy of the GRACE Score in Octogenarians and Nonagenarians with Acute Coronary Syndromes / Acurácia Prognóstica do Escore GRACE em Octogenários e Nonagenários com Síndromes Coronarianas Agudas

Abstract Background: The GRACE Score was derived and validated from a cohort in which octogenarians and nonagenarians were poorly represented. Objective: To test the accuracy of the GRACE score in predicting in-hospital mortality of very elderly individuals with acute coronary syndromes (ACS). Methods: Prospective observational study conducted in the intensive coronary care unit of a tertiary center from September 2011 to August 2016. Patients consecutively admitted due to ACS were selected, and the very elderly group was defined by age ≥ 80 years. The GRACE Score was based on admission data and its accuracy was tested regarding prediction of in-hospital death. Statistical significance was defined by p value < 0,05. Results: A total of 994 individuals was studied, 57% male, 77% with non-ST elevation myocardial infarction and 173 (17%) very elderly patients. The mean age of the sample was 65 ± 13 years, and the mean age of very elderly patients subgroup was 85 ± 3.7 years. The C-statistics of the GRACE Score in very elderly patients was 0.86 (95% CI = 0.78 - 0.93), with no difference when compared to the value for younger individuals 0.83 (95% CI = 0.75 - 0.91), with p = 0.69. The calibration of the score in very elderly patients was described by χ2 test of Hosmer-Lemeshow = 2.2 (p = 0.98), while the remaining patients presented χ2 = 9.0 (p = 0.35). Logistic regression analysis for death prediction did not show interaction between GRACE Score and variable of very elderly patients (p = 0.25). Conclusion: The GRACE Score in very elderly patients is accurate in predicting in-hospital ACS mortality, similarly to younger patients.

Resumo Fundamento: O Escore GRACE foi derivado e validado por coorte de questionável representatividade de indivíduos octogenários e nonagenários. Objetivo: Testar a acurácia do Escore GRACE na predição de óbito hospitalar em indivíduos muito idosos com síndromes coronarianas agudas (SCAs). Métodos: Coleta prospectiva realizada em unidade coronariana de hospital terciário, durante o período de setembro de 2011 a agosto de 2016. Indivíduos consecutivamente internados com SCA foram selecionados e o grupo muito idoso definido por idade ≥ 80 anos. A acurácia do Escore GRACE foi testada quanto à predição de óbito hospitalar. A significância estatística foi definida por valor p < 0,05. Resultados: Foram estudados 994 indivíduos, sendo 57% do sexo masculino, 77% com SCA sem supradesnível do segmento ST e 173 pacientes muito idosos. A média geral de idade foi 65 ± 13 anos, e a média de idade dos pacientes muito idosos, 85 ± 3,7 anos. A estatística-C do Escore GRACE em indivíduos muito idosos foi de 0,86 (95% IC = 0,78 - 0,93), sem diferença em relação aos indivíduos mais jovens (0,83; 95% IC = 0,75 - 0,91), com p = 0,69. A calibração do escore em muito idosos foi descrita por Teste χ2 de Hosmer-Lemeshow = 2,2 (p = 0,98), enquanto os demais pacientes apresentaram χ2 = 9,0 (p = 0,35). A análise de regressão logística para predição de óbito não revelou interação entre Escore GRACE e a variável muito idoso (p = 0,25). Conclusão: O Escore GRACE em indivíduos muito idosos é acurado para predição de mortalidade hospitalar em SCA, semelhante para indivíduos mais jovens.

Incremental Prognostic Value of the Incorporation of Clinical Data Into Coronary Anatomy Data in Acute Coronary Syndromes: SYNTAX-GRACE Score / Valor Prognóstico Incremental da Incorporação de Dados Clínicos à Anatomia Coronária em Síndromes Coronarianas Agudas: Escore SYNTAX-GRACE

Abstract Background: When performing coronary angiography in patients with acute coronary syndrome (ACS), the anatomical extent of coronary disease usually prevails in the prognostic reasoning. It has not yet been proven if clinical data should be accounted for in risk stratification together with anatomical data. Objective: To test the hypothesis that clinical data increment the prognostic value of anatomical data in patients with ACS. Methods: Patients admitted with objective criteria for ACS and who underwent angiography during hospitalization were included. Primary outcome was defined as in-hospital cardiovascular death, and the prognostic value of the SYNTAX Score (anatomical data) was compared to that of the SYNTAX-GRACE Score, which resulted from the incorporation of the GRACE Score into the SYNTAX score. The Integrated Discrimination Improvement (IDI) was calculated to evaluate the SYNTAX-GRACE Score ability to correctly reclassify information from the traditional SYNTAX model. Results: This study assessed 365 patients (mean age, 64 ± 14 years; 58% male). In-hospital cardiovascular mortality was 4.4%, and the SYNTAX Score was a predictor of that outcome with a C-statistic of 0.81 (95% CI: 0.70 - 0.92; p < 0.001). The GRACE Score was a predictor of in-hospital cardiac death independently of the SYNTAX Score (p < 0.001, logistic regression). After incorporation into the predictive model, the GRACE Score increased the discrimination capacity of the SYNTAX Score from 0.81 to 0.92 (95% CI: 0.87 - 0.96; p = 0.04). Conclusion: In patients with ACS, clinical data complement the prognostic value of coronary anatomy. Risk stratification should be based on the clinical-anatomical paradigm, rather than on angiographic data only.

Resumo Fundamento: Uma vez realizada a coronariografia em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA), a extensão anatômica da doença coronária prevalece no raciocínio prognóstico. Não está estabelecido se dados clínicos devem também ser contabilizados na estimativa de risco, uma vez que se tenha conhecimento da anatomia coronária. Objetivo: Testar a hipótese de que dados clínicos incrementam o valor prognóstico da avaliação anatômica em pacientes com SCA. Métodos: Indivíduos admitidos com critérios objetivos de SCA e que realizaram coronariografia durante o internamento foram incluídos no estudo. Desfecho primário foi definido como óbito cardiovascular hospitalar, sendo comparado o valor prognóstico do Escore SYNTAX (anatomia) com o do escore SYNTAX-GRACE, resultante da incorporação do Escore GRACE ao Escore SYNTAX. O cálculo do Integrated Discrimination Improvement (IDI) foi realizado para avaliar a capacidade do modelo SYNTAX-GRACE para reclassificar corretamente a informação do modelo SYNTAX tradicional. Resultados: Foram estudados 365 pacientes, idade 64±14 anos, 58% masculinos. A mortalidade cardiovascular durante hospitalização foi de 4,4% e o Escore SYNTAX foi preditor desse desfecho com estatística-C de 0,81 (IC 95% = 0,70 - 0,92; p < 0,001). O Escore GRACE mostrou-se preditor de óbito cardiovascular intra-hospitalar, independente do Escore SYNTAX (p < 0,001 por regressão logística). Ao ser incorporado ao modelo preditor, o Escore GRACE incrementou a capacidade discriminatória do SYNTAX de 0,81 para 0,92 (IC 95% = 0,87 - 0,96; p = 0,04). Conclusão: Em pacientes com SCA, dados clínicos complementam o valor prognóstico da anatomia coronária, devendo a estratificação de risco ser baseada no paradigma clínico-anatômico e não apenas em dados angiográficos.

Incremental Prognostic Value of Conventional Echocardiography in Patients with Acutely Decompensated Heart Failure / Valor Prognóstico Incremental do Ecocardiograma Convencional em Pacientes com Insuficiência Cardíaca Agudamente Descompensada

Abstract Background: Acutely decompensated heart failure (ADHF) presents high morbidity and mortality in spite of therapeutic advance. Identifying factors of worst prognosis is important to improve assistance during the hospital phase and follow-up after discharge. The use of echocardiography for diagnosis and therapeutic guidance has been of great utility in clinical practice. However, it is not clear if it could also be useful for risk determination and classification in patients with ADHF and if it is capable of adding prognostic value to a clinical score (OPTIMIZE-HF). Objective: To identify the echocardiographic variables with independent prognostic value and to test their incremental value to a clinical score. Methods: Prospective cohort of patients consecutively admitted between January 2013 and January 2015, with diagnosis of acutely decompensated heart failure, followed up to 60 days after discharge. Inclusion criteria were raised plasma level of NT-proBNP (> 450 pg/ml for patients under 50 years of age or NT-proBNP > 900 pg/ml for patients over 50 years of age) and at least one of the signs and symptoms: dyspnea at rest, low cardiac output or signs of right-sided HF. The primary outcome was the composite of death and readmission for decompensated heart failure within 60 days. Results: Study participants included 110 individuals with average age of 68 ± 16 years, 55% male. The most frequent causes of decompensation (51%) were transgression of the diet and irregular use of medication. Reduced ejection fraction (<40%) was present in 47% of cases, and the NT-proBNP median was 3947 (IIQ = 2370 to 7000). In multivariate analysis, out of the 16 echocardiographic variables studied, only pulmonary artery systolic pressure remained as an independent predictor, but it did not significantly increment the C-statistic of the OPTMIZE-HF score. Conclusion: The addition of echocardiographic variables to the OPTIMIZE-HF score, with the exception of left ventricular ejection fraction, did not improve its prognostic accuracy concerning cardiovascular events (death or readmission) within 60 days

Resumo Fundamento: A insuficiência cardíaca agudamente descompensada (ICAD) apresenta elevada morbimortalidade a despeito do avanço terapêutico. Identificar fatores de pior prognóstico é importante para melhorar a assistência durante a fase hospitalar e acompanhamento após a alta. A utilização da ecocardiografia para diagnóstico e guia terapêutico tem sido de grande utilidade na prática clínica, contudo não está claro se também pode ser útil para determinação e classificação de risco desses pacientes e se é capaz de incrementar valor prognóstico a um escore clínico (OPTIMIZE-HF). Objetivo: Identificar as variáveis ecocardiográficas com valor prognóstico independente e testar seu valor incremental a um escore clínico. Métodos: Coorte prospectiva de pacientes consecutivamente admitidos entre janeiro de 2013 a janeiro de 2015, com diagnóstico de insuficiência cardíaca agudamente descompensada, acompanhados até 60 dias após a alta hospitalar. Os critérios de inclusão foram o aumento da dosagem plasmática do NT-proBNP (> 450 pg/ml para pacientes abaixo de 50 anos ou NT-proBNP > 900 pg/ml para pacientes acima de 50 anos) e pelo menos um dos sinais e sintomas: dispnéia em repouso, baixo débito cardíaco ou sinais de IC direita. O desfecho primário foi a combinação de óbito e reinternamento por insuficiência cardíaca descompensada em até 60 dias. Resultados: Foram estudados 110 indivíduos com média de idade 68 ± 16 anos, 55% do sexo masculino, sendo a transgressão da dieta/uso irregular de medicações a causa mais frequente de descompensação (51%). Fração de ejeção reduzida (< 40%) estava presente em 47% os casos, e a mediana do NT-proBNP era 3947 (IIQ = 2370 a 7000). Na análise multivariada, das 16 variáveis ecocardiográficas estudadas, somente a pressão sistólica de artéria pulmonar permaneceu como preditora independente, no entanto, não incrementou significativamente a estatística-C do escore OPTIMIZE-HF. Conclusão: A adição de variáveis ecocardiográficas, que não a fração de ejeção do ventrículo esquerdo, ao escore OPTIMIZE-HF, não melhorou a acurácia prognóstica do mesmo no que diz respeito a eventos cardiovasculares (morte ou re-hospitalização) em até 60 dias. (Arq Bras Cardiol. 2017; [online].ahead print, PP.0-0)